◆ 长沙市口腔医院修复科副主任医师
◆ 首都医科大学口腔医学硕士
◆ 湖南省口腔医学会美学专委会常务委员
◆ 就职于长沙市口腔医院修复种植科,主要从事种植义齿修
◆ 主持湖南中医药大学校级重点课题一项
治疗方式:使用联结生物Bio-DBM同种异体骨材料引导骨再生,骨塞取自于人体关节处松质骨材料,具有良好的机械支撑能力,复水后具有弹性,植入物的外形与力学性能适合拔牙窝的位点保存,经过脱矿冲洗后增加了孔隙率,有利于血液的快速扩散,并且同时经过脱矿处理后骨形态发生蛋白(BMPs)暴露出来,愈合过程当中与血液结合可以快速诱导骨生成,成骨过程中整体性更好,不会出现骨粉松散的问题,远期预后效果好,同时因为其锥柱状结构以及可压缩性能,骨塞与自体骨骨壁也会更加贴合。
现病史:3个月前因牙根折裂、牙龈反复肿胀疼痛,咬物不适致右下后牙拔除,未行处置,影响咬合,咨询处理方案。既往史:否认既往口腔种植相关外科史,2周前行牙周治疗。否认全身性疾病、传染性疾病史、药物过敏史、特殊用药史、家族史等。否认吸烟及咀嚼槟榔史。47缺失,牙槽嵴顶处可见凹陷,牙龈愈合良好,角化龈充足。缺牙区龈合距离约5mm.对合牙未见伸长,邻牙未见龋坏。双侧磨牙合面见中度磨耗,牙周情况良好。47牙槽窝内密度低,可见13mm*11mm*9.3mm骨缺损区,邻近46远中根。◆术前分析:47因根折导致严重的根尖周炎而拔除,3个月后拔牙窝骨缺损区仍达13mmX11mmX9.3mm,下颌神经管上方仅约2mm牙槽骨,同期种植+GBR不能保证良好的种植体初期稳定性。◆方案设计:行拔牙窝清创+植骨,6个月后行种植修复。◆GBR材料选择:拔牙窝内填入部分脱矿冻干松质骨骨塞,盖可吸收胶原膜。◆术前用药:口服奥硝唑0.5g,阿莫西林胶囊0.5g;复方氯己定含漱液10ml含漱2分钟。◆麻醉:复方盐酸阿替卡因注射液1.7ml局部浸润麻醉。◆翻瓣:翻黏骨膜瓣,刮除拔牙窝内肉芽组织,植入同种异体骨(SDBM-XG-P/S/H9X10X12mm,湖北联结)覆盖胶原膜。术前半脱钙骨塞因钙含量较低,CBCT检查不具有高密度影像特征。术后5个月,CBCT的检查结果令人满意,拔牙窝内密度明显增高,牙槽嵴顶处骨皮质连续。植入软组织水平宽颈种植体,取得良好的三维位置及初期稳定性,进行穿龈愈合。通过数字化扫描取得口内软硬组织形态及种植体位置,进行氧化锆全瓷修复。戴牙后可见牙冠外形、要和、软组织形态均取得令人满意的效果。
术后三个月拍片显示种植体骨结合良好,骨密度较3个月前进一步增高,骨质与周围自体骨高度相似。
患者右下后牙拔除3个月就诊,仍然可见拔牙窝内未成骨,采用与病例一相同的治疗方案,使用联结同种异体骨骨塞进行治疗。与病例一不同,此次使用CGF液体对骨塞进行了浸泡,并延长了浸泡时间,达到20分钟,在彻底清创后,将已经完全软化,像海绵一样可以随意撕成碎片的松质骨塞植入到拔牙窝内,覆盖胶原膜及CGF膜。植骨术后5个月复诊取得了非常满意的成骨效果,术中骨质完全与其他牙位骨组织一致,因此进行了种植体的植入及穿龈愈合,同样取得满意的三维位置和初始稳定性。一期术后3个月拍片显示种植体骨结合良好,骨密度较3个月前进一步增高。通过数字化扫描取得口内软硬组织形态及种植体位置,进行氧化锆全瓷冠修复。戴牙后可见牙冠外形、咬合、软组织形态均取得令人满意的效果。
DBM诱导成骨特性
DBM的诱导骨生成与骨传导生长不同,骨传导依靠骨膜成骨,新骨向心性生长,生长缓慢且范围有限,而DBM诱导的骨生成由植入DBM处开始成骨,向四周发展,最终与骨床相连,因此其诱导成骨作用明显快于传导性骨生长。[1]这就解释了为什么四周骨壁完整的大面积的骨缺损即使通过长时间也不能成骨,而植入DBM后却可以在3-6个月就达到良好的骨愈合。脱钙可以解除同种异体骨中致密的矿物成分对骨形成蛋白(BMP)的包绕,使 BMP 能够顺利释放,进而与相关生长因子协同作用,发挥诱导成骨潜能。但脱钙必须适度,因为适当含量钙离子的存在,可作为新生骨再钙化的核心,为磷酸钙的沉积提供晶核。[2] 适当钙离子含量的存在,可作为新生骨再钙化的核心,为磷酸钙的沉积提供晶核。另一方面,脱钙使同种异体骨中的胶原成分得以保留,使其强度降低、韧性增加。脱钙率为 50%时DBM孔径可达 600 微米 以上,这种结构特征可提供宽大的空间,容纳更大量的种子细胞,有利于细胞黏附、增殖,细胞外基质沉淀,营养的进入以及代谢产物的排出,同时保持适当的强度和弹性以及合适的吸收时间[2][3]再生骨骨量、新形成骨的质量是影响种植修复长期成功率的重要因素再生骨骨量对种植体植入的成功与否很重要,新骨的质量和初期稳定性与骨结合的成功率和长期稳定性相关。其中一个重要指标就是骨移植材料的残留量。[4]总之,半脱钙同种异体骨塞的应用亟待更多的临床和组织学研究,提供更多的循证医学证据,为临床牙槽嵴保存、骨增量提供指导。不仅在种植中应用,还可以应用到颌面外科手术、根尖手术、牙周引导组织再生中,会有更广阔的前景。[1]张小舟、邹三明、冯华明等。骨基质明胶复合自体外周血干细胞修复骨缺损的安全性评价[J]。中国组织工程研究与临床康复,2011,15(3):483-486。
[2] Shi J, Zhang X, Zhu J, et al. Nanoparticle delivery of the bone morphogenetic protein 4 gene to adipose-derived stem cells promotes articular cartilage repair in vitro and in vivo[J]. Arthroscopy, 2013,29(12): 2001-2011.[3] 陈书香、张梅、杨洁等。脱钙率对同种异体骨理化性能的影响。生物骨科材料与临床研究。2020.17(5):5-9. doi:10.3969/j.issn.1672-5972.2020.05.002[4] Machtei EE, Mayer Y, Horwitz J, Zigdon-Giladi H. Prospective randomized controlled clinical trial to compare hard tissue changes following socket preservation using alloplasts, xenografts vs no grafting: clinical and histological findings. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;21:14–20Arturas S,Gintaras J,Albinas G,et.al. Randomized and Controlled Clinical Trial of Bone Healing After Alveolar Ridge Preservation Using Xenografts and Allografts Versus Plasma Rich in Growth Factors. J Oral Implantology,2020;6(5):515-525
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